【さいたま市南区】訪問診療は介護保険と医療保険どっち？使い分け解説

訪問診療は介護保険と医療保険、結局どっちを使うの？

結論として、訪問診療そのもの（医師が自宅や施設を訪れて行う診察・処置）には医療保険が適用されます。介護保険が関わってくるのは、要介護認定を受けた方が訪問看護・訪問介護・居宅療養管理指導といった『介護サービス』を併せて利用する場合です。つまり『どちらか一方を選ぶ』のではなく、目的の異なる2つの保険制度を役割分担しながら併用するのが実際の仕組みです。

多くのご家族が混乱するのは、訪問診療・訪問看護・居宅療養管理指導という似た名前のサービスが、それぞれ異なる保険で運用されているためです。医師の診察=医療保険、要介護認定後の生活支援系サービス=介護保険、と大枠を押さえておくと迷いにくくなります。要介護認定の有無や病名によって例外もあるため、次の章以降で具体的な区分・請求の流れ・自己負担の目安まで順に整理します。当院の診療内容の全体像は診療内容ページでもご確認いただけます。

医療保険と介護保険、訪問診療での使い分けの基本ルールは？

訪問診療における医療保険と介護保険の基本ルールは、『誰が』『何のサービスを』受けるかで決まります。医師による診察・検査・処置（在宅患者訪問診療料など）は要介護認定の有無にかかわらず医療保険が適用されるのが原則です。一方、要介護認定（要支援1・2、要介護1〜5の7区分）を受けている方が、療養上の管理指導を居宅で受ける『居宅療養管理指導』は介護保険から給付されます。訪問看護は、要介護認定を受けている方は原則介護保険、認定を受けていない方や後述する特定の疾病に該当する方は医療保険、という切り分けになります。

下の表に主なサービスと適用される保険の目安をまとめました。

在宅患者訪問診療料は、同一建物に居住する方が何人いるか（同一建物居住者かどうか）によって点数区分が公的な診療報酬ルール上分かれます。実際の適用はケアマネジャーや訪問看護ステーションとの調整で決まるため、迷ったら早めに相談窓口へ確認することをおすすめします。

要介護認定を受けていたら訪問診療も介護保険になる？

いいえ、要介護認定を受けていても、医師が行う訪問診療そのものは医療保険が適用され続けます。介護保険に切り替わるのは、訪問看護・訪問介護・居宅療養管理指導・福祉用具貸与など『介護サービス』を利用する部分だけです。要介護認定は要支援1・2から要介護1〜5までの7区分に分かれており、区分によって利用できる介護サービスの支給限度額が変わりますが、これは訪問診療の診察料には影響しません。

要介護認定の申請は市区町村の窓口や地域包括支援センターで行い、認定調査から結果通知まで原則30日程度かかるとされています（出典:厚生労働省）。認定の有効期間は新規の場合原則12か月で、更新のたびに見直されます。訪問診療の導入を検討する時点で要介護認定がまだの方は、診療開始と並行して認定申請を進めておくと、後から訪問看護や居宅療養管理指導が必要になった際にスムーズです。

末期がんや特定疾病の場合は保険の扱いが変わる？

末期がんの方や、介護保険で定められた『特定疾病』に該当する40〜64歳（第2号被保険者）の方は、保険の適用関係が一部変わります。40〜64歳の方は本来、要介護認定を受けても原則は医療保険の対象ですが、介護保険法で定められた特定疾病（末期がんを含む16種類）に該当する場合に限り、要介護認定を受けたうえで介護保険サービスを利用できるようになります。

一方、訪問看護については末期がんなど『厚生労働大臣が定める疾病等』に該当すると、要介護認定の有無にかかわらず医療保険が優先されるという逆のルールもあります。このように末期がんは『介護保険の対象になりやすい病気』であると同時に『訪問看護は医療保険に戻るケースがある病気』という、やや込み入った位置づけです。ご家族だけで判断せず、担当医やケアマネジャーに個別の状況を確認しながら進めることを強くおすすめします。

介護保険の特定疾病16種類の一覧

40〜64歳の方が要介護認定の対象になるかどうかは、次の16種類の特定疾病に該当するかで判定されます（出典:厚生労働省）。

1. がん末期
2. 関節リウマチ
3. 筋萎縮性側索硬化症
4. 後縦靱帯骨化症
5. 骨折を伴う骨粗鬆症
6. 初老期における認知症
7. 進行性核上性麻痺・大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病（パーキンソン病関連疾患）
8. 脊髄小脳変性症
9. 脊柱管狭窄症
10. 早老症
11. 多系統萎縮症
12. 糖尿病性神経障害・糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症
13. 脳血管疾患
14. 閉塞性動脈硬化症
15. 慢性閉塞性肺疾患
16. 両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症

ご自身やご家族の病名がこの一覧に含まれるかどうか分からない場合は、担当医または当院の在宅診療部までお気軽にお問い合わせください。

訪問診療と訪問看護で保険の使い分けはどう違う？

訪問診療は医師が診察・処置を行うサービスで原則医療保険、訪問看護は看護師が療養上の世話や医療処置の補助を行うサービスで、要介護認定を受けている方は原則介護保険が適用されるという違いがあります。同じ『自宅に来てもらう医療系サービス』でも、担当する職種と根拠となる保険制度が異なるため、請求も別々の窓口・別々の自己負担で計算されます。

併用する場合、訪問診療の医師と訪問看護ステーションの看護師が連携し、ケアマネジャーが作成するケアプランに沿って訪問回数や役割分担を調整します。要介護度が高い方や医療処置（在宅酸素・経管栄養など）が必要な方ほど、この連携の密度が重要になります。外来から訪問診療まで同じ医療法人で対応していると、病状の変化を診療録で一貫して把握でき、訪問看護ステーションへの指示もスムーズに出しやすいという実務上の利点があります。

サ高住・有料老人ホームに入居中でも訪問診療は受けられる？保険の扱いは？

結論として、サービス付き高齢者向け住宅（サ高住）や住宅型有料老人ホームに入居していても、訪問診療そのものは在宅時と同様に医療保険で受けられます。ただし介護保険サービスの利用方法は、入居している施設の種類によって扱いが変わる点に注意が必要です。

サ高住や住宅型有料老人ホームは制度上『在宅』として扱われるため、通常の自宅と同じように外部の訪問診療・訪問看護・訪問介護などを組み合わせて利用できます。一方、特定施設入居者生活介護の指定を受けた介護付き有料老人ホームなどに入居している場合は、生活支援に関する介護保険サービスは施設サービスの枠内で提供されるのが原則で、外部の訪問介護等を介護保険から別途利用することは基本的にできません。訪問診療の医療保険部分は、こうした施設区分に関わらず適用されますが、同一建物内で何人の患者を診療するかにより診療報酬上の点数区分が変わる仕組みになっています。

入居中の施設がどの区分に当たるか分からない場合は、施設の生活相談員やケアマネジャーに確認するか、当院のお問い合わせフォームからご相談ください。対応可能な施設・エリアの範囲は診療内容・対応エリアのページにも掲載しています。

自己負担額はどのくらいになる？

自己負担額は、医療保険部分と介護保険部分でそれぞれ別の割合・別の上限で計算されます。医療保険の自己負担割合は年齢と所得によって異なり、70歳未満は原則3割、70〜74歳は原則2割（現役並み所得の方は3割）、75歳以上は原則1割（現役並み所得の方は3割）です。介護保険の自己負担割合は原則1割で、一定以上の所得がある方は2割または3割になります。

モデル例として、75歳・自己負担1割の方が月2回の訪問診療とあわせて居宅療養管理指導を月2回利用した場合、医療保険部分の自己負担はおおむね数千円〜1万円程度、介護保険部分（居宅療養管理指導）の自己負担はおおむね数百円〜1,000円程度が目安になることが多いとされています。これはあくまで一般的な目安の一例であり、実際の金額は状態・建物区分・訪問回数・お住まいの地域単価によって変動します。当院での概算をお知りになりたい場合は費用ページまたはお問い合わせフォームからご相談ください。

さらに医療費が高額になった場合は高額療養費制度、介護費が高額になった場合は高額介護サービス費という上限制度があります。2026年7月時点の一般的な所得区分（70歳以上・一般的な区分）を目安にすると、高額療養費制度の自己負担上限は外来個人ひと月18,000円程度、入院を含む世帯合算では57,600円程度、高額介護サービス費も一般的な所得区分で月44,400円程度が目安とされています（出典:厚生労働省・全国健康保険協会。所得区分や年度の制度改定により金額は変わるため、必ず最新の基準をご確認ください）。

介護保険と医療保険、請求（レセプト）はどのように処理される？

訪問診療・訪問看護・居宅療養管理指導などの費用は、医療機関や事業所が『レセプト（診療報酬明細書）』を作成し、患者やご家族に代わって審査支払機関へ請求する仕組みになっています。医療保険分のレセプトは社会保険診療報酬支払基金や国民健康保険団体連合会へ、介護保険分のレセプトは国民健康保険団体連合会へ、原則として翌月にまとめて提出されるのが一般的な流れです。

ご家族が計算式を自分で確認して窓口に持参する必要はなく、通常は各サービス提供者が認定区分や所得区分をもとに自動的に自己負担額を算出し、月ごとの請求書・領収書という形でご案内します。複数のサービスを併用している場合でも、医療保険分と介護保険分の請求・支払いはそれぞれ別ルートで処理されるため、内訳が分かりにくいと感じたら遠慮なく各事業所に確認してください。

介護保険の支給限度額を超えた分はどうなる？

介護保険には要介護度ごとに『区分支給限度基準額』という月あたりの利用上限が単位数で定められており、これを超えて介護保険サービスを利用した分は全額自己負担（10割負担）になります。目安として、要介護1で16,765単位（1単位10円換算でおおむね167,650円相当）、要介護3で27,048単位、要介護5で36,217単位程度とされています（1単位あたりの単価はサービス種類や地域により10〜11円程度で変動するため、あくまで目安です）。

重要なのは、訪問診療の医療保険部分はこの区分支給限度基準額の枠の外にあるという点です。つまり介護保険サービスを限度額いっぱいまで使っていても、訪問診療そのものが受けられなくなったり自己負担が増えたりすることはありません。限度額を超えそうな場合は、ケアマネジャーと相談してサービスの組み合わせを見直すのが一般的な対応です。

さいたま市南区・南浦和で訪問診療を検討するときに知っておきたいこと

さいたま市南区にお住まいの方が訪問診療を検討する際は、まず区内または近隣の地域包括支援センターに相談すると、要介護認定の申請からケアマネジャーの紹介まで一括して案内してもらえます。南浦和・浦和・武蔵浦和・蕨エリアは医療機関・介護事業所が比較的集まっているエリアで、外来診療と訪問診療を同じ医療法人が担当できる選択肢もあります。

対応エリアの目安として、さいたま市南区内は根岸・文蔵・大谷場・沼影・太田窪・辻・四谷など区内全域、区外では南浦和駅・武蔵浦和駅周辺、浦和区南部、蕨市内の一部までを目安に訪問しています。ただし正確な対応可否は道路事情やその時点の訪問件数により変動するため、必ず対応エリアページまたはお問い合わせフォームでご確認ください。

川田会 在宅診療部では、さいたま市南区を中心に南浦和・浦和・武蔵浦和・蕨方面への訪問診療に対応しており、日本神経学会認定 神経内科専門医の常勤医師も在籍しています（訪問診療にも対応）。外来通院が難しくなってきた段階から、同じ医療法人がそのまま訪問診療に移行できるため、初診の医師選びからやり直す負担を減らせるのが特徴です。お電話でのご相談も承っております（受付電話番号は公式サイトに掲載しています）。今すぐご相談されたい方はお問い合わせフォームからご連絡ください。ケアマネジャーや病院連携室からのご相談も歓迎しております。

【ケース別】うちの場合はどっち？在宅診療医が判定する3つの実例

実際にご家族から多いご相談を3つのケースに整理しました。あくまで一般的な傾向であり、最終的な適用は個別の状況で判断されるため、目安としてご覧ください。

ケース1:独居の高齢者で要介護2、認知症の症状がある場合 訪問診療の診察は医療保険、ケアマネジャーが作成するケアプランに沿って居宅療養管理指導・訪問介護（生活援助）は介護保険が適用されるのが一般的な整理です。認知症の症状があるとサービス調整が複雑になりやすいため、地域包括支援センターとケアマネジャーの早期関与がポイントになります。

ケース2:60代で末期がんと診断され、在宅での緩和ケアを希望する場合 40〜64歳で末期がん（特定疾病）に該当するため、要介護認定を受けたうえで介護保険サービスを利用できます。訪問診療の診察は医療保険のままですが、訪問看護は末期がんの状態によっては医療保険が優先されるケースがあり、状態の変化に応じて適用が切り替わることがあります。

ケース3:老々介護で、配偶者が要介護1、在宅酸素療法が必要な場合 診察と在宅酸素療法などの医療管理は医療保険、生活面の支援（訪問介護・福祉用具貸与など）は介護保険という役割分担になります。介護する配偶者の負担が大きい場合は、ケアマネジャーに相談してショートステイなど介護保険サービスの併用を検討することもできます。

どのケースも共通するのは、『診察・医療処置=医療保険』『生活支援・療養管理=介護保険』という大枠は変わらないという点です。個別の判断に迷う場合は、遠慮なく在宅診療部までご相談ください。

結局どっち？保険適用の早見チャート

ここまでの内容を、よくある場面ごとに一覧表で整理しました。判断に迷ったときの早見表としてご活用ください。

表の通り『診察・医療処置は医療保険、生活支援・療養管理は介護保険』という大枠を押さえておけば、多くのケースは迷わず判断できます。個別の状況に当てはまるか不安な場合は、次のFAQもあわせてご確認ください。

よくある質問

まとめ

訪問診療は診察そのものが医療保険、要介護認定後の訪問看護・訪問介護・居宅療養管理指導などは原則介護保険という役割分担で、多くの場合は『どちらか』ではなく併用が実態です。末期がんなど特定疾病に該当する場合や、サ高住・有料老人ホーム入居中は適用が一部変わるため、個別のケースはケアマネジャーや在宅診療医への確認が近道です。さいたま市南区・南浦和エリアでお困りの際は、地域包括支援センターへの相談と合わせて、川田会 在宅診療部のお問い合わせフォームまたはお電話からご相談ください。ケアマネジャーや病院連携室からのご相談も歓迎しています。